En quoi consiste le traitement chirurgical des tumeurs neuroendocrines pancréatiques ?

Réf. PP-ONC-FRA-0764

Le traitement chirurgical des tumeurs neuroendocrines pancréatiques a pour objectif de supprimer la tumeur et ainsi d’améliorer l’état de santé de la personne malade. ⁽¹⁾
Un certain nombre d’examens seront nécessaires avant la réalisation de la chirurgie. Ils permettront d’identifier précisément où se trouve la tumeur, son stade d’évolution, la présence ou non de métastases notamment au niveau du foie (appelées métastases hépatiques) ou ailleurs dans l’organisme (les métastases seront alors dites non-hépatiques).^(1,2)

Quelles sont les etapes avant une chirurgie ?

Un bilan préopératoire sera réalisé avant toute chirurgie. Il permet de : ^(1,2)

Situer avec précision l’emplacement initial de la tumeur neuroendocrine pancréatique (TNEP)
Identifier si la TNEP est étendue à d’autres organes de proximité
Déterminer la présence de métastases et leur localisation.

Pour cela, différents examens d’imagerie, permettant de voir à l’intérieur du corps, pourront être réalisés : échographie, échoendoscopie, scanner, IRM, scintigraphie, tomographie par émission de positons…⁽¹⁾

FOCUS sur les différents examens d’imagerie ^(1,2) :

L’échographie permet surtout d’aider lors de la réalisation du prélèvement pour l’examen anatomo-pathologique
L’échoendoscopie est un examen incontournable du bilan préopératoire. Elle permet de visualiser des tumeurs de moins de 2 cm ainsi que leurs extensions aux structures ou organes proches de la tumeur
Le scanner fait partie des examens indispensables pour le diagnostic mais aussi pour le bilan d’extension et le suivi. Il permet de visualiser la tumeur et les éventuelles métastases. L’examen se fera en plusieurs temps et comportera une partie avec une injection de produit de contraste iodé.
L’IRM permet de très bien visualiser les tumeurs de plus de 2 cm. Elle est ainsi complémentaire à l’échoendoscopie. Elle permet aussi une bonne détection des métastases hépatiques.
Il existe de nouveaux types d’imagerie très spécifiques des tumeurs neuroendocrines. Il s’agit de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine, autrement appelée SRS, elle permet de visualiser les TNEP d’une taille de plus de 1 cm dans tout le corps. Cette méthode est très utile pour les bilans d’extension. La tomographie par émission de positons couplée avec du gadolinium permet de visualiser les tumeurs à des endroits plus compliqués à atteindre, elle est très utile avant une chirurgie.

Dans quelles situations la chirurgie est-elle pratiquée ?

Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques, les objectifs de la chirurgie sont la guérison ou au moins le soulagement des symptômes et le contrôle de l’évolution de la tumeur. La chirurgie peut être indiquée dans certains cas de TNEP primitives ainsi que dans certaines situations en présence de métastases hépatiques.
Différents types d’interventions seront alors pratiquées selon le type de tumeurs et leurs localisations. ^(1,3)

Pour les TNEP primitives

TNEP non fonctionnelles < 2 cm ou incidentalomes sporadiques

Ces tumeurs sont découvertes par hasard et n’entrainent pas de symptômes. La décision d’opérer devra prendre en compte le bilan d’extension, le stade de la tumeur et le risque potentiel lié à l’opération. Il pourra être décider qu’une surveillance suffise dans un premier temps. ^(1,2)

TNEP non fonctionnelles symptomatiques et/ou > 2 cm

Ces tumeurs seront diagnostiquées grâce aux symptômes dont elles sont responsables. La chirurgie permettra de limiter les complications liées à la tumeur, les douleurs, les symptômes et de limiter l’extension de la maladie. ⁽²⁾

TNEP fonctionnelles :
- L’insulinome, responsable d’une sécrétion importante d’insuline, est dans la plupart des cas de petite taille et se situe en général au niveau du pancréas. La chirurgie est le seul traitement curatif de ces tumeurs. ^(1,2,4)
- Le gastrinome, responsable d’une sécrétion de gastrine, est en général situé dans la paroi du pancréas ou du duodénum mais peut aussi être ganglionnaire. Une chirurgie devra être envisagée afin d’enlever la tumeur et les éventuelles métastases au niveau des ganglions. ^(1,2,5)
- Les autres TNEP fonctionnelles sont rares mais souvent volumineuses et malignes. Une intervention chirurgicale sera envisagée lorsqu’elle est possible. ⁽³⁾

Pour les métastases hépatiques

En cas de tumeurs neuroendocrines pancréatiques, des métastases au niveau du foie apparaissent dans 50 % des cas.
Dans certaines situations, la chirurgie pourra être envisagée, elle permettra soit d’enlever l’intégralité des métastases hépatiques ou d’en supprimer une partie et de limiter les symptômes associés. ⁽¹⁾

Une prise en charge médicamenteuse pourra être associée à la chirurgie, différentes alternatives thérapeutiques seront possibles selon le type de tumeur, sa taille, son extension.

Références
1. Site Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie – Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques - https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2019-paris/prise-en-charge-des-tumeurs-neuro-endocrines-pancreatiques/ Consulté le 24 octobre 2019
2. Cadiot G, et al. “Tumeurs Neuroendocrines”. Thésaurus National de Cacnérologie Digestive. Version 2016. Available on tncd.org. (consulted on August 22, 2017). n.d.
3. Kianmanesh R. et al. Traitement chirurgical des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques. Traitement des tumeurs primitives. J Chir. 2005 ;142(3) :132-49
4.Site Sorbonne université Médecine – Diab »tologie – Chapitre 15 hypoglycémie – Insulinome - http://www.chups.jussieu.fr/polys/diabeto/POLY.Chp.15.1.1.3.html - Consulté le 24 octobre 2019
5. Proye C. Tumeurs endocrines duodénales et pancréatiques : « prérequis », imagerie, détection peropératoire. Annales de chirurgie. 2001 (126) ; 4 : 290-295